실손보험 '백내장' 보장에 당국·업계 갈등… 타개책 없나

1분기 백내장 수술 지급 실손보험료 4570억원…역대 최대 금감원·보험사 ‘백내장 상담 전문 콜센터 운영’…’미봉책’ 지적도

실제 손해 보험이 “백내장 보장”을 놓고 떠들고 있다.특히 백내장 질환에 지출되는 실손 보험료가 크기 때문에 보험 회사 입장에서는 지급을 점점 어렵게 하고 있어 금융 당국은 이런 행동에 제동을 거는 논란이 커졌다.이 중 보험 소비자가 제대로 된 치료비를 받지 못하고 있어 해법이 필요하다는 목소리가 갈수록 커지고 있다.금융계에 따르면 2일 금융 감독원은 보험 회사를 대상으로 백내장 수술 관련 소비자 피해 방지를 위한 간담회를 가졌다.금융 감독원 보험 감독 국장 주재로 열린 간담회에는 삼성 화재를 비롯한 현대 해상, DB손해 보험 등 손해 보험사 9곳과 삼성 생명, 한화 생명 등 생명 보험 회사 2곳 등 총 11개의 실손 보험 담당 임원이 참가했다.간담회에서 금융 감독원은 최근 강화된 백내장 수술 보험금 지급 기준을 우려했다.구체적으로 실제 손해 보험을 판매하는 보험 회사는 백내장 수술 보험금 관련, 세극 등 현미경 검사지의 제출을 의무화하고 있다.세극 등 현미경 검사는 높은 배율의 현미경이 붙은 검사 장비를 이용해서 눈을 최대 40배까지 확대하고 관찰하는 검사이다.이로써 환자의 백내장의 혼탁 여부를 확인할 수 있다.손보 업계는 최근 백내장에서는 없는데도 백내장 수술을 통해서 보험금을 받는 사례가 늘고 있어 기준을 강화했다는 입장이다.실제 손해 보험 협회와 생명 보험 협회에 따르면 올해 제1분기의 손해 보험 회사와 생명 보험 회사가 백내장 수술로 지급한 실제 손해 보험금은 4570억원으로 잠정 집계됐다.이는 역대 최고 기록이다.보험 업계 관계자는 “일부 안과에서 생내장 환자에게 단순 시력 교정 목적의 다초점 렌즈 수술을 권유하거나 브로커 조직과 연계된 수술 유도와 허위 청구 권유 등 과잉 수술이 일고 있다”며”특히 일부 안과 보험료 과잉 청구를 진행하고 있다고 보이는 만큼 보험 업계에서 이를 막기 위한 자구책으로 보면 좋은 “이라고 설명했다.실제 주요 손해 보험 회사 4개 기준으로 올해 제1분기 상위 10개 안과가 받은 보험금은 평균 49억원으로, 나머지 900여개 안과가 받은 평균 보험금(1억 7000만원)의 29배에 달하는 상황이다.그러나 기준이 강화되고 선한 사람들이 보험금을 받지 못할 가능성이 있어 우려된다는 게 금융 감독원의 입장이다.실제로 백내장뿐 아니라 다른 질환에서도 실제 손해 보험금 지급 기준을 대폭 강화한 결과 5대 손보사에 접수된 실제 손해 보험 민원을 포함한 장기 보장성 보험 민원(보험 회사 자체의 민원, 금융 감독원 민원 포함)은 모두 4567건으로 전년 동기 대비 35.6% 늘었다.제1분기 기준으로 역대 최고치다.

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금감원은 보험사들이 백내장 수술보험금과 관련해 의무화하고 있는 세극 등 현미경 검사지 제출 과정에서 혼란이 없도록 상세한 안내를 강화할 것을 요구했다. 보험업계도 보험금 지급 관련 다툼을 예방하기 위해 보험사별로 백내장 수술 전후 소비자 유의사항을 전문적으로 상담하는 콜센터를 올해 말까지 잠정 운영하기로 했다. 해당 콜센터에서는 소비자가 가입한 실손보험 상품의 백내장 수술 보장 여부와 기타 실손보험 청구, 지급심사 절차 등에 대한 안내를 받을 수 있다.다만 이마저도 미봉책에 불과하다는 지적도 있다. 보험업계 관계자는 “실손보험은 백내장 문제 이전부터 특정 질환에 대한 과도한 보험료 청구로 꾸준히 시달려왔다”며 “결국 선량한 보험 가입자가 극소수 악용하는 사람들로 피해를 보고 있다”고 말했다. 이어 “금융당국이나 보험업계의 대응만으로는 해결할 수 없는 문제인 만큼 과잉의료를 자제하려는 의료계의 자정 노력과 보험소비자 인식도 변화해야 문제를 근절할 수 있지 않겠느냐”고 덧붙였다.